כבד שומני
החל משנת 2000, קהילת המומחים למחלות דרכי העיכול והכבד, הגסטרואנטרולוגים, מנסים להחדיר בקרב מטופלים את העובדה שכבד שומני הוא לא ממצא מקרי בבדיקת האולטראסאונד, אלא מחלה, והוא מהווה גורם סיכון למספר מחלות משמעותיות נוספות.
בעולם המערבי הכבד השומני שאינו נובע מאלכוהול, מכונה מחלת NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). כבד שומני הינו מחלה שכיחה ביותר: 30% בעולם המערבי (80% בקרב אנשים עם עודף משקל או באלה הסובלים מסכרת).
כבד שומני יכול להופיע גם בקרב אנשים רזים מסיבות גנטיות. כבד שומני יכול להופיע כמשני למחלות מסוימות ולתרופות, אך אנו דנים במקרה של כבד שומני ראשוני, כשלא נמצאה סיבה פרט לעודף משקל או סכרת. מחלת הכבד השומני מהווה היום את האינדיקציה השכיחה ביותר להשתלות כבד בעולם המערבי ובישראל.
כבד שומני הינו חלק מ"שק" מחלות הנקרא "הסינדרום המטאבולי" ולסובלים מכבד שומני יש כ 20-30% סיכוי לפתח מחלת כבד כרונית, סכרת, יתר לחץ דם ועלית שומני הדם ואפילו מחלת לב כרונית. בנוסף, לסובלים מכבד שומני יש נטייה מוגברת לפתח גידולי כבד.
כבד שומני מתבטא בהצטברות שומן בתאי הכבד, ובמשך הזמן בחלק משמעותי מהמקרים מתפתחים שינויים ברקמת השומן הגורמים להופעת דלקת אשר בהמשך תהפוך לצלקת בכבד. אין עדיין דרך פשוטה לדעת מי מהסובלים מכבד שומני יפתח את הסבוכים שהוזכרו, ולכן עלינו להתייחס לכל הסובלים מכבד שומני באותה מידה של רצינות.
עדיין אין טיפול תרופתי ספציפי למחלת הכבד השומני, ורבים מקרב המטופלים חושבים שאם אין טיפול אז אין מחלה... אגב, חברות רבות נמצאות במירוץ לפתח תרופה המקטינה את שיעור השומן, הדלקת והצלקת בכבד. התרופות נמצאות בשלבים שונים של מחקר קליני בעולם אך עדיין אין תרופה יעילה שאושרה לנושא.
תזונה נכונה, בעיקר כלכלה דלת פחמימות, הוכחה במחקרים כיעילה מאד להורדת השומן מהכבד, בעיקר בשילוב פעילות גופנית, אך רבים מתקשים להתמיד בדיאטה ולכן רבים מוותרים עליה מראש. בשנים האחרונות נכנסו לשימוש גם תרופות להורדת משקל והן בהחלט מתאימות, אך רק לחלק מהמטופלים. מחלת הכבד השומני מתגלה בבדיקות הדמיה ובעיקר באולטראסאונד הבטן העליונה.
היות ועדיין אין בעולם המלצה לבדיקה זו כבדיקת שיגרה, הרי שכבד שומני מאובחן בדרך כלל באופן מקרי בבדיקת אולטרסאונד אליה נשלח המטופל מסיבות אחרות (למשל כאבים, בעיה כלייתית או חשד לאבני מרה). בחלק מהמקרים הסיבה להפניה לבדיקת האולטרסאונד היא הפרעה ברמת אנזימי כבד בדם.
-
בדיקת אולטראסאונד בטן עליונה הינה ההוכחה האידיאלית להימצאות כבד שומני.
-
שלילת כל מחלות הכבד האחרות (הויראליות, האימוניות והמטבוליות) על ידי בדיקת דם פשוטה ושלילת האפשרות שתרופות כלשהן גורמות לכבד שומני.
-
במרבית המקרים ניתן להשתמש בבדיקות לא חודרניות להערכת כמות השומן ומידת הדלקת והצלקת בכבד. בדיקות אלה נקראות פיברוסקאן, אלסטוגראפיה או פיברוטסט והן עדיין אינן כלולות בסל הבריאות. בחלק מהמקרים יש צורך בביופסית כבד.
-
בדיקות דם כלליות כפרופיל שומן, סוכר, חומצת שתן, הערכה כלייתית, ספירת דם, קרישת דם.
-
כל שנה אולטראסאונד בטן עליונה.
-
כל 6 חודשים בדיקת אנזימי כבד בדם.
-
עדיין לא ברורה תדירות הערכת מצב הכבד על ידי פיברוסקאן (ובדיקות דומות) אך ברור שלא יותר מפעם בשנה.
-
כלכלה דלת פחמימות בהנחיית דיאטנית קלינית המומחית בנושא.
-
פעילות גופנית, הליכה של שעה לפחות, אחת ליומיים באופן קבוע.
-
במקרה של השמנה משמעותית יש להתייעץ בדיאטנית ובגסטרואנטרולוג לגבי צורך בטיפול תרופתי להורדת משקל.
-
הימנעות מאלכוהול – עדיין יש ויכוח האם להרשות כוס יין אדום ליום בהיותו מגן על הלב אך ברור שאין לצרוך סוגי אלכוהול אחרים הגורמים כולם להחמרת הכבד השומני.
אילו מאכלים יכולים לגרום לכבד שומני? מהי בדיקת תפקודי כבד?
להלן שאלות ותשובות נבחרות מפורום גסטרואנטרולוגיה - כבד שומני, בניהולו של פרופ' רן אורן, מומחה לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד.
שאלה: איזה סוג שומנים מצטברים בכבד שומני? האם טריגלצרידים או כולסטרול? קראתי ש-70% מהכולסטרול הגוף מיוצר בכבד, האם כשיש כבד שומני, זה משפיע על ייצור הכולסטרול או לחלופין על פינוי הכולסטרול העודף? האם כבד שומני הוא תוצאה של בעיות בשומנים/עודף משקל/אלכוהול וכדומה, או גם גורם לכשלעצמו להפרעות כלשהן?
תשובה: השומנים העיקריים המצטברים הם טריגליצרידים שהם למעשה צורת אגירה של כולסטרול. ככל שמגיע יותר שומן לכבד כחומצות שומן חופשיות , יורדת הרגישות לאינסולין ומתחילים תהליכים מעודדי דלקת בשלב ראשון וצלקת בשלב שני.
שאלה: איזה סוג שומנים מצטברים בכבד שומני? האם טריגלצרידים או כולסטרול? קראתי ש-70% מהכולסטרול הגוף מיוצר בכבד, האם כשיש כבד שומני, זה משפיע על ייצור הכולסטרול או לחלופין על פינוי הכולסטרול העודף? האם כבד שומני הוא תוצאה של בעיות בשומנים/עודף משקל/אלכוהול וכדומה, או גם גורם לכשלעצמו להפרעות כלשהן?
תשובה: השומנים העיקריים המצטברים הם טריגליצרידים שהם למעשה צורת אגירה של כולסטרול. ככל שמגיע יותר שומן לכבד כחומצות שומן חופשיות , יורדת הרגישות לאינסולין ומתחילים תהליכים מעודדי דלקת בשלב ראשון וצלקת בשלב שני.
שאלה: גילו אצלי עלייה באנזימי הכבד, הופניתי לבדיקות חריגות של תפקודי כבד. מה המשמעות?
תשובה: מדובר בהפרעה באנזימי כבד המחייבת בירור כדי להשלילת וירוסים רלבנטיים, נוגדני מחלות אימוניות, צליאק, מחלות מטאבוליות, אולטראסאונד בטן וביוכימיה מורחבת וספירת דם.
שאלה: האם שמן זית בתפריט היומי יכול לגרום לכבד שומני ?מצד אחד - שמן שנחשב בריא, מצד שני זה עדיין שמן. אני שואל כי התגלה אצלי כבד שומני, אני רזה, הכולסטרול תקין, ונוהג להוסיף די הרבה שמן זית לתפריט בהנחה שהוא בריא. תודה!
תשובה: הכבד השומני גנטי תורשתי, שמן זית - תלוי בכמות.
שאלה: האם הוכח קשר בין שתיית משקאות קלים להתפתחות כבד שומני? קראתי קצת ברשת אבל לא מצאתי מחקרים בנושא
תשובה: הוכח בעבודות מישראל, האחת של ד"ר שירה שגיא ושלי והאחרת של פרופ' נימר מצפת, כי שתיית משקאות עשירים בגלוקוז נמצאת במיתאם לעלייה בשכיחות הופעת כבד שומני. מומלץ מאוד לעבור למשקאות דיאט.
שאלה: קראתי שרמות פריטין בדם יכולות להעיד אם יש נזק כתוצאה מהכבד השומני. מדוע לא בודקים את זה כחלק מפרופיל כבד במעקב של כבד שומני?
תשובה: רמות פריטין הן רק רמז אם אתה בסיכון לסנדרום המטאבולי, במקרה זה אין לכך קשר לרמות ברזל.
שאלה: אני בן 52, בריא בדרך כלל, משקל גוף תקין - בדיקות דם תקינות. כבד בגודל תקין אך קיימת הסננה שומנית במידה בנונית במרקמו וספק המנגיומה בקוטר 1.5 באונה השמאלית מתמזגת עם מרקמו של הכבד. האם זהו שלב שפונים למומחה כבד?
תשובה: בנוכחות כבד שומני קשה לאבחן המנגיומה כי מרקם הכבד שונה. קרוב לודאי שאכן מדובר בהמנגיומה. יש לראות את החומר במרפאה ולעקוב אחריך בנושא הכבד השומני ומניעת המחלות הנלוות.
שאלה: בבדיקת דם שלי נמצא שערך GGT (העמסת סוכר) עומד על 95. מה אסור לי לאכול כדי שהערך GGT ירד לרמה נורמלית ?
תשובה: GTT גבוה אינו בהכרח בעייתי, אבל מחייב בירור מדוע הערך גבוה? בגלל תרופה, אלכוהול ועוד? אין פתרון דיאטתי לבעיה, אבל אם את בעודף משקל תמיד מומליץ לרדת
שאלה: אני בת 55 עם עבר של סרטן שד. באולטראסאונד כליות התגלה כבד שומני. נדמה לי שגם בעבר היה ממצא כזה. אני רזה, אוכלת בריא, לחץ דם תקין. שומנים בדם בנורמה. האם צריך לבדוק את הכבד?
תשובה: אכן בכבד שומני צריך לטפל, אך אם קיבלת בעבר כימותראפיה, התרופות גורמות לכבד שומני שיחלוף עם הזמן לאחר הפסקת הטיפול
כבד שומני שאינו על רקע צריכת אלכוהול הינו מחלת הכבד השכיחה ביותר: 30 אחוז באוכלוסייה הרגילה ו-80 אחוז בקרב אנשים עם עודף משקל ו/או סוכרתיים.
הרקע הינו גנטי, תזונתי ומשולב.
כבד שומני מהווה גורם סיכון להתפתחות מחלת כבד כרונית, לסינדרום המטאבולי (סכרת, יתר לחץ דם ועליית שומני הדם) ולמחלות לב!
אבחון מהיר וטיפול פשוט המורכב משינוי תזונתי (שינוי הרכב המזון בדגש הפחתת פחמימות והפחתת קלוריות לפי הצורך) ופעילות גופנית סדירה אך לא קיצונית (הליכה, תרגילים והאידיאלי שילוב ביניהם), מאפשר ביעילות הורדת כמות השומן מהכבד והפחתה משמעותית בסיכון לסבוכים.
לפיכך, קיימת חשיבות רבה לפנות לגסטרואנטרולוג המומחה למחלות כבד לצורך אבחנה, מעקב וטיפול.